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        ENFERMEDAD DE MONTAÑA

Prevención, reconocimiento y  tratamiento 

Dr.Peter Hackett, The American Alpine Club.Inc.,New York

(Transcripción del artículo publicado en el Anuario 1986-1987 del CLUB ANDINO BARILOCHE, pág.12 a 37)


Introducción

             En la última década se observó un gran aumento en los viajes de montaña de escaladores, mochileros, corredores, cazadores, pescadores  y místicos  varios. Ahora se cuenta con una buena  información  médica  sobre la vida en la naturaleza, en particular sobre los  congelamientos, la hipotermia y los primeros auxilios en general. Este artículo esta destinado a llenar el espacio existente en la información  especifica  y detallada sobre la enfermedad de montaña  aguda.  Esta dirigido tanto a los legos como a los médicos y trata más los temas de interés practico de los visitantes de la montaña que los  últimos avances científicos de la psicofisiología, aunque se incluyen también estas referencias.

             Se  citan  numerosos especialistas. Sin  embargo, las opiniones vertidas son las del autor. Como Director de Investigación y  Director  Medico de la Asociación de Rescate Himalayana, tuve  oportunidad  de observar miles de excursionistas de montaña en la senda del Monte Everest en la aldea de Pheriche (4243 metros snm) en la región  norte desde del Nepal. Estos excursionistas brindaron la experiencia sobre la que se basa este articulo. Obviamente, por lo tanto, refleja  mis experiencias particulares en Nepal.

             La  enfermedad  de  montaña  aguda  (EMA)  sin  duda  varia  en incidencia y ataque, y quizá algo en los síntomas en distintas partes del  mundo. Las diferentes maneras de  ascender  (volar, conducir  o   escalar  en  altura), el  ritmo del ascenso, el grado  de  esfuerzo  a pie, la altura absoluta alcanzada, la exposición al frío, el riesgo  de deshidratación, etc., se  relacionaran todos con el desarrollo  de  la  EMA.

             Con   estas   consideraciones, el   presente   articulo   intenta generalizar lo suficiente como para cubrir la mayoría de las  situaciones  de altura, pero resulta obvio que no podrá aplicarse a  todas         ellas. El espectro de enfermedades (o malas adaptaciones) observadas en  altura  incluye la EMA, el edema pulmonar de altura  (EPA)  y  el edema  cerebral de altura (ECA). Las tres categorías  se  superponen  bastante y las divisiones son necesariamente arbitrarias.  Es  cierto que esto crea cierta confusión, que refleja nuestro aun pobre entendimiento del  tema. Existen otros problemas  relacionados  con  la altura  tales como las hemorragias retinales (manchas sangrantes  en el   fondo   del   ojo   que   solo   pueden   observarse   con   el oftalmoscopio), que  no  se ajustan en forma  conveniente  a  ninguna categoría. Para los fines del presente estudio, de divide a la EMA en tres  categorías: leve, moderada  y grave. Se  incluyen  los  edemas pulmonar y cerebral dentro de la categoría grave de la EMA.

      

        ? Qué es la EMA ?

             La EMA es un complejo de síntomas; eso es, un conjunto de  síntomas  que  usualmente se presentan juntos, con variaciones  entre  los individuos. Se observa en las personas recién arribadas a la  altura o que acaban de ganar altura, y puede comenzar en cualquier  momento, desde  unas  pocas  horas a algunos días después   de  ascender.  Se define  arbitrariamente a la "altura" como las altitudes mayores  de 3000 metros. La gente con enfermedades cardíacas y pulmonares pueden presentar dificultades en alturas inferiores y, raramente, una persona desarrollará algún tipo de EMA en alturas bajas como 2500 metros.  En  general, se observa EMA por arriba de 3000 metros.

             Los síntomas son:                                                                 

             * Dolor de cabeza

             * Insomnio

             * Lasitud

             * Perdida de coordinación (ataxia)

             * Tos, mala respiración, pecho saturado o con presión

             * Volumen de orina reducido

             * Edema de ojos y cara

             * Respiración irregular especialmente de noche

             * Perdida de apetito, nauseas, vómitos

             * Debilidad, las piernas se sienten pesadas

 

        ? Quién es susceptible ?

             Cualquiera que vaya a la altura corre el riesgo de  desarrollar EMA.  Algunos individuos son por herencia mas  susceptibles, por  razones  incomprendidas.  Otros son mas bien  resistentes.  Luego, otra vez, la susceptibilidad variara en la misma persona de vez en cuando.

        La tremenda variación individual es uno de los aspectos mas sorprendentes  de  la enfermedad. Para los susceptibles, un  ascenso  rápido aumentara los riesgos de desarrollar EMA. Incluso los individuos mas  resistentes  pueden sucumbir si ascienden demasiado rápido. Los  que ya sufrieron EMA son propensos a sufrirla nuevamente si el ritmo  de ascenso  es  el mismo. Los mas jóvenes corren mas  riesgos  que  los  viejos, verdad  solo en parte porque en general van mas  rápido.  Los     estudios de Pheriche demostraron que la incidencia en el hombre y la mujer  es la misma. El estado físico no tiene absolutamente  ninguna influencia en la susceptibilidad. De hecho, los individuos en  estado tienden a ascender mas rápido y así pueden tener una incidencia  mas alta.

             El sobre esfuerzo parece contribuir a la EMA y la deshidratación puede ser un factor predisponente  (ver Prevención).

       

        Reconocimiento y tratamiento de los síntomas

             Es importante diferenciar entre EMA,una condición a veces fatal pero fácilmente tratable,de otros problemas que se pueden  presentar similarmente. Se analizan en detalle la presentación y el significado  de  los  síntomas comunes,con sugerencias  para  el  tratamiento sintomático.

       

        Dolor de cabeza

             Es el síntoma individual mas común. De una serie de 200  excursionistas  estudiados en Pheriche, el 65 por ciento presentaba  dolor de cabeza. Puede variar de una ligera molestia a un problema grave e  incapacitante.  La severidad del dolor es un buen índice de su importancia.  Un dolor leve después de un día duro de  andar  bien, puede deberse  al  cansancio o el sol, o al calor o al frío mas  que  a  la   altitud "per  se".  En general, este desaparecerá con un  descanso, una taza  de  te o café, o quizás aspirina o  acetaminofena.  Desaparece siempre  con  una  noche de sueño y este tipo de dolor  no  es  para  preocuparse. La mañana, al levantarse, es un buen momento para juzgar los  síntomas desde el punto de vista de la EMA. Un dolor de  cabeza  que  se desarrolla durante la noche y esta presente  al  despertarse   probablemente se debe a la altura, y debe tomarse mas seriamente.  A    veces, desaparecerá con solo unos ejercicios de respiración profunda  o  levantarse y moverse, si así fuera es de menor importancia.  La señal  de advertencia realmente importante es el dolor de  cabeza, en general  de moderado a severo, que persiste a pesar de la aspirina  o acetaminofena  y  quizás a 30 mg de codeína, y aun con una  noche  de descanso.

             Si  no  se presentan otros síntomas de EMA y la  persona  sigue ascendiendo, usualmente  en  breve se observaran otros  síntomas.  Un severo  dolor  de  cabeza  por  si  mismo  puede  causar  nauseas  incluso, vómitos.  Un  dolor  de  cabeza  así, aunque  sea  el   único síntoma, debe ser un índice para dejar de ascender y descender si aun persiste después de una segunda noche en la misma altitud.

             Muchos  escaladores presentan dolor de cabeza al bajar  de  una cumbre o un paso, puede deberse a al altura (y demorarse el  comienzo por un periodo de retraso) o al esfuerzo. En cualquier caso, mejorará  con el descenso, y puede tomarse una aspirina si es necesario. No  se comprende bien la causa de los dolores de cabeza de altura.  Algunos pueden deberse al edema cerebral prematuro, pero parece casi probable  que  los produce la dilatación o constricción de las arterias en  la         cabeza.       

             El  masaje artero-temporal a veces ayuda en el dolor de  cabeza de altura. (Busque el pulso a ambos lados de la cabeza justo frente a la parte superior de las orejas y masajee suave pero firmemente lo  suficiente para obliterar el pulso unos cinco minutos). Si se dispone de oxigeno, puede ayudar un poco pero pocas veces elimina  un  dolor  severo por completo. Es mas efectivo cuando se lo suministra temprano  durante  el curso del dolor. A veces, la acupuntura  es  efectiva para tratar los dolores de cabeza de altura. Puede resultar útil  el preparado de Carergot, empleado para los dolores de cabeza de  jaquecas (Carson y Evans,1959)

             El siguiente caso muestra como puede variar la respuesta a la terapia: un cardiólogo sudafricano que había volado a 3750 metros y en dos días subido a 4300 metros se aplicaba inyecciones de  morfina par aliviar el atroz dolor de cabeza. El oxigeno no lo alivio y tuvo que  descender. El severo dolor de cabeza de su esposa se curo  casi por completo con el oxigeno.

       

        Insomnio

             El insomnio es la incapacidad de dormir. Los acampantes  invernales  que  deben meterse en las bolsas de  dormir  al  atardecer, no pueden  esperar  dormir  15 o 16 horas, pueden dormir  la  mitad  del tiempo ! y aun así dormir 8 horas!. El verdadero insomnio de  altura se caracteriza por la dificultad para dormirse y por despertarse con frecuencia  durante  la noche, todo lo cual produce  falta  de  sueño adecuado  y  cansancio a la mañana. Usualmente, es  un  inconveniente menor  mas que un problema serio. Es mas notable durante  la  primer semana  en altura y mejora durante la segunda semana. Si  interfiere con el funcionamiento diurno y requiere tratamiento, puede  indicarse una medicación suave para dormir como Dalmane 15 mg o 30 mg (no debe mezclarse  con acohol). Deben evitarse los barbitúricos  y  opiáceos  por posible depresión respiratoria.

             Toda  medicación  para  dormir debe usarse con  cuidado  en la altura.  En  altitudes extremas, el oxigeno resulta útil.  El  Diamox  puede  ser  útil, especialmente si la respiración irregular  causa  o         agrava  el insomnio (ver respiración irregular). Puede tomarse  unas  tabletas antes de acostarse.

       

        Síntomas gastrointestinales

             La  perdida de apetito (anorexia) es subjetiva, aunque a  menudo notoria. Como síntoma aislado no tiene importancia y puede deberse a varias  causas.  Combinada con el dolor de cabeza, insomnio  u  otros síntomas, permite establecer el diagnostico de la EMA. Es muy difícil que una  persona con EMA tenga buen apetito, y cuanto  mejor  es  el apetito en altura mejor se esta aclimatando esa persona (considerando  una  dieta  bastante apetitosa). La  anorexia  prolongada  puede conducir  a un estado de debilidad y malnutrición que se agrava  por el ejercicio agotador. La nausea es muy común y por lo  general, pasa cuando pasa la EMA leve y la persona se aclimata mejor. El vomito es una  señal  mas  seria. Si no lo acompaña dolor de  cabeza  u  otros síntomas de EMA, deben considerarse otras causas como "fiebre  estomacal".  Si se combina con diarrea,y tal vez fiebre y escalofríos, por lo general es gastroenteritis o disentería y no EMA.

             Las  personas con nauseas se deshidratan sino  pueden  ingerir líquidos.  Los que vomitan con frecuencia se deshidratan y  perderán valiosas sales electrolíticas, especialmente el potasio. Esas personas deberían evacuarse a menores alturas antes que se conviertan  en desechos. Por lo general, la medicación para controlar la nausea y los vómitos en la EMA debe suministrarse por vía rectal  o  inyección. Puede suministrarse soluciones inyectables o supositorios de Compazina o Fenergan (ver Apéndice).

             Aquellos  que  suben a altura, a menudo presentan síntomas de  mal absorción. La digestión se deteriorará, probablemente por la falta de oxígeno. Esto produce calambres abdominales y muchos gases  después de comer.

             En  el  Tercer Mundo, esta condición debe diferenciarse de las enfermedades parasitarias comunes como la giardiasis. Algunos  doctores  recomiendan a los escaladores de altura que tomen  preparados de enzimas digestivas en el campamento base. Aunque no  existen estudios que confirmen esto, las hallé muy útiles para reducir  los gases y calambres abdominales. Pueden tomarse en tabletas (mejor sin  cápsula) media hora después de comer.

       

        Síntomas pulmonares

             La  tos  puede ser seca o húmeda. El aire frío y  seco  de  las montañas por si mismo puede ser irritante y causar una tos profunda y seca, especialmente durante el esfuerzo. Las membranas mucosas  de   la  garganta  se secan mucho y producen una  sensación  irritante  y cosquillosa  que hace toser. En general, serán útiles  los  caramelos duros  o  las pastillas para la garganta (que  comprenden  una  gran  parte de los botiquines médicos de las expediciones) y una  adecuada hidratación (beber muchos fluidos). La inhalación de vapor  ayuda a humedecer los pasajes respiratorios y de la garganta y a veces es la única  terapia  efectiva. Una tos frecuente asociada a la  falta  de respiración severa durante el esfuerzo o incluso a  la  falta  de respiración  moderada durante el descanso (comparando con los demás compañeros)  debe  alertarnos sobre las posibilidades de  un  edema pulmonar  de altura (EPA). Solo en las etapas avanzadas  del  EPA, la tos comenzará a presentar esputo espumoso de coloración  rosácea  u oxidada, hasta ese punto la tos puede ser seca (ver EPA). Una persona con tos causada por edema pulmonar prematuro se debilitará y  tendrá menos resistencia, mientras que la tos causada por  condiciones  del  medio no deberá afectar la fuerza.

             Las  personas con pulmones congestionados describen una  sensación  de "saturación" en el pecho, i.e. edema pulmonar prematuro.  El verdadero dolor de pecho no es común en el EPA, sino mas bien en  las infecciones  pectorales, como  la neumonía o la pleuresia,o  con  una costilla quebrada o un cartílago doblado, como a menudo ocurre en los espasmos de tos severos.

                         Si  la  presión sobre la pared del  pecho  (costillas)  produce dolor o  lo  agrava, es mas probable que sea  un  problema  musculo-esqueletal o infeccioso antes que EPA.

       

        Respiración periódica

             La respiración irregular es una dolencia normal sobre los  3000 metros. Casi siempre se observa de noche, a menudo por el compañero de carpa o campamento. Se caracteriza por la llamada  "respiración  periódica".  Típicamente hay cuatro respiraciones, más o menos, y después no hay respiración por unos 10 o 15 segundos. Esta norma se repite, y puede continuar durante varias horas seguidas. Cuanto mayor sea el  periodo de no-respiracion (apnea) es mas  probable  que  la         persona  se  despierte, en general con miedo porque se da cuenta  de inmediato de que no respira.  O, como  les  ocurrió   a   muchos acampantes, el   compañero   de  carpa  se  asustará  al notar   la        apnea, despertará al compañero y lo incitará a respirar. Los jefes de viaje  o los médicos deberían explicarle este fenómeno a  todos  los integrantes del grupo que vayan a la altura, para calmar la  reacción de pánico.

             La respiración periódica con ausencia de los sintamos obvios de EMA parece ser inofensiva y no una causa de preocupación. La produce un  cambio en el control de la respiración en el cerebro.  Se  esta investigando  la importancia exacta de este fenómeno. Los estudios demostraron que se mejora con la acetazolamida (ver Diamox). La respiración periódica  puede  ser  muy exagerada en alguien con EPA, pero también se observarán otros síntomas.

       

        Lasitud     

             Oxford la define como abatimiento, indiferencia, fatiga. A  menudo, resulta  difícil diferenciarla del agotamiento, pero  resulta  mas fácil con el curso del tiempo. El agotamiento responderá a un día  o         noche de descanso, fluidos, alimentos,etc. la lasitud de altura  típicamente  progresa en 24 a 48 horas y, en realidad, al  principio  puede ser  el  único síntoma. Sin embargo, cuando una persona  llega  a  un        punto en que no puede levantarse para las comidas, no habla con nadie y se niega a beber los fluidos necesarios, en breve no puede cuidarse a si misma y rápidamente puede quedar inconsciente durante  las siguientes 12 a 24 horas.

             Toda  esta  secuencia puede ocurrir sin  presentarse  dolor de cabeza, sin vómitos y sin falta de respiración notable. De cualquier manera, dicha persona en general presentará pérdida de la  coordinación  (ataxia)  si  se  la examina a tal fin  con cuidado. Por lo tanto, la lasitud es una señal crucial para reconocer, y si es severa o asociada con ataxia es un índice para descender de inmediato y  suministrar oxigeno si hubiera (ver edema cerebral). La entidad para diferenciarla de la EMA cuando se presenta con estos síntomas, además del agotamiento, es la hipotermia.

   

        Ataxia (perdida de la coordinación)

             Otra señal para observar es la ataxia. El cerebro es la  parte que controla la coordinación de  nuestros varios  grupos  de  músculos, el  equilibrio y la orientación espacial.  También  es  un  parte del cerebro con empleo muy rápido de oxigeno. Entonces, es muy sensible a la  hipoxia, o falta de oxígeno. También, se daña  en  el  edema cerebral.

             Una disfunción de este centro cerebral, como lo prueba la ataxia, es en general una seria señal. Por suerte, es muy fácil de controlar.  Cada persona que presente aun el menor grado de EMA, debe  ser controlada por si presenta ataxia. El método más fácil de detección es  la  prueba  de caminar con el talón en la punta  del  otro  pie, también  llamado "caminar en tandem", lo cual puede hacerse  casi  en cualquier  situación siempre que la persona: (a) este sobria  y  (b) tenga  la  suficiente fuerza para pararse y caminar. La  policía  lo emplea con frecuencia como prueba de sobriedad (en las películas).

             Para hacer la prueba, trace una línea recta en la nieve, use una línea  imaginaria  o apunte en alguna dirección, lo que  resulte  mas practicable. Luego haga que la persona empiece a caminar muy  despacio colocando el talón del pie trasero, y progrese con pasos cortos y de a  un  pie por vez, siempre con el talón contra  la  punta.  Esto resulta  mas fácil sin botas incomodas y grampones y es obvio que         sería  imposible  con esquíes o raquetas.  Normalmente  una  persona puede hacerlo sin las maniobras de equilibrio del trapecista.

             Las personas con ataxia leve oscilaran en forma considerable  y presentaran  ciertas dificultades para mantener  el  equilibrio, pero pueden caminar así entre 3 a 5 metros sin caerse. Los individuos con         ataxia  moderada se saldrán de la línea y quizás se  tambaleen.  Los sujetos con mucha ataxia caerán al suelo. Todos los grados de ataxia deben tomarse con seriedad. En caso de duda, y tal vez lo mejor  para hacer en  todos los casos, use un compañero (o uno  mismo  si  fuera necesario) aparentemente normal y sobrio para comparar.  Todos  los miembros  de  un grupo con frío y cansancio pueden  presentar ataxia leve. Probablemente esto se debe al agotamiento, a menos que estén todos       desarrollando  enfermedad de montaña  grave.  La  ataxia  también puede observarse en la hipotermia.

             La segunda prueba para la ataxia es la de Romberg. Haga que  la  persona  se pare derecha con los pies bien juntos (tocándose) y  los brazos  a  los lados (como si estuvieran en posición  de  "firmes").  Enfrente  al  sujeto y rodee con los brazos la  parte  superior  del cuerpo pero sin tocarlo y dígale que no lo dejara caer. Luego hágale cerrar  los  ojos. Lo normal es que haya muy poco  movimiento  y  la persona  se  encuentre firme de pie. Lo anormal es que la persona empiece a  tambalearse e incluso caiga contra sus brazos.  Solo  se necesitan  de 10 a 15 segundos para obtener  la  respuesta  máxima. Nuevamente, es útil comparar con un compañero sano. Otra vez, la         sobriedad  es  esencial. La marihuana en dosis normales  no debería afectar estas pruebas.

             Todos los escaladores, mochileros, viajeros, etc de altura deberían familiarizarse al menos con una de estas simples pruebas.  Si tiene la impresión de que alguien en su grupo esta desarrollando una seria  enfermedad  de montaña, realice una o dos pruebas simples de ataxia. Las anormalidades por lo general son tan obvias e impresionantes cuando se compara con los normales que nadie dudará su  opinión.

             Un estudio recién terminado, pero no publicado, demostró que los individuos con ataxia presentaban niveles de oxígeno en la sangre peligrosamente bajos. Esto nos indicó que la ataxia puede  haberse causado  hipoxia  (oxigeno bajo en sangre) y no  necesariamente por edema cerebral, como  se  pensaba  antes.  Aun parece mejor, sin embargo, tratar a estas personas como si tuvieran un edema  cerebral. Por lo tanto, se indican oxígeno y descenso (ver Edema cerebral).

             Jamás se debe permitir que una persona con ataxia descienda sola o con otro miembro enfermo. Ni tampoco se lo debe dejar atrás mientras los demás siguen, pensando en buscarlo al dia siguiente o  a  las  pocas horas. Debe ser bajado de inmediato, con oxigeno si  hubiera, y puede precisar un descenso de 300 a 1000 metros para  recuperarse. La recuperación completa puede llevar dias o semanas. Una  vez  que la ataxia se presenta, el paciente puede deteriorarse muy rápido en  6  a  12 horas, si no recibe el tratamiento adecuado.  Si  no  se  observan otras señales o síntomas de EMA y el marco resulta apropiado para la hipotermia o el agotamiento, entonces puede ser seguro     permanecer en la misma altitud y tratar esas condiciones. Si después de  calentarse y descansar la ataxia persiste, entonces  es  esencial descender, con o sin oxígeno.

       

        Volumen de orina reducido

             En  la altura puede ser una mala señal. Sin embargo, es difícil de evaluar ya que la deshidratacion sola produce lo mismo, y casi  todos en altura se deshidratan un poco. Sin tomar  en  cuenta  el  mecanismo, el  volumen de orina reducido (o aun normal a  nivel  del  mar) es anormal en altura y nos debe alertar sobre EMA. Los síntomas leves deben tomarse con mayor seriedad en presencia de orina reducida.  Mantener un volumen de orina claro y copioso puede significar, de       acuerdo con las condiciones, la ingestión de 1 a 5 litros de fluidos diarios, o aun mas (ver Equilibrio de fluidos en altura).

      

        Edema periférico

             El  edema periférico es un problema común en altura y a menudo muy dramático. Se refiere a tumefacciones alrededor de los ojos y la cara, las  manos o los tobillos y los pies, y a veces se  presenta  en más de una zona. No hay dolores asociados como las tumefacciones después de una herida, la produce una distribución de fluidos y/o retención de fluidos anormal. De una serie de 200 excursionistas que estudiamos con el Dr. Rennie, un total del 23 por ciento presentaba una zona de edema periférico, y es más común en las mujeres.

             Se observa con más frecuencia en las manos, pero es poco  probable  que esto tenga relación con la EMA. La comprensión de las hombreras de la mochila, el movimiento ondulante de los brazos, el frío y el  sol, pueden  todos contribuir a la tumefacción de las  manos.  El  mayor peligro es la pérdida del suministro sanguíneo a los dedos por constricción de  los anillos. Con las primeras  señales  de  edema, deben quitarse todos los anillos.

             El edema en la zona ocular y las mejillas se asocia comúnmente con el EMA (14 de 19 con edema facial en nuestro estudio presentaban EMA).  Los párpados pueden hincharse tanto que se dificulta  la  visión. Es peor al levantarse, porque aparentemente el fluido se acumula durante la noche.

              De día, cuando uno esta parado, a menudo caminando, el edema disminuye un poco. A la mañana siguiente puede empeorar, en  especial si se gano altura, y luego puede extenderse a todo el rostro. Solo a veces observamos edema de los tobillos y pies causados por la  altura. En los pocos casos observados, se asociaba con otras zonas de edema también, y con EMA otros encontraron un caso de edema  en  la pierna  en una persona sana que se ejercitaba en clima frío  a  baja altura.

             Algunos expertos suponen que las mujeres tienen mayor predisposición de experimentar edema periférico (y tal vez EMA) justo  antes de menstruar, ya que la retención de fluidos en ese momento del ciclo menstrual  es un problema común a nivel del mar. No pudimos  demostrar que esto sea cierto en altura, pero deben realizarse mas estudios para tener una respuesta definitiva.  Las mujeres que toman diuréticos leves (píldoras de agua)  rutinariamente para dicha  retención de fluidos  también lo deberían hacer en altura, y quizás mas libremente.

             En el Lancet (Hackett y Rennie,1977) se describió una serie de 10 excursionistas con edema periférico. Se los observó  durante  un período de 10 días. Había 7 mujeres, y no hubo correlación con  el ciclo  menstrual. Dos tomaban píldoras anticonceptivas y dos eran postmenopausicas. Ocho de los diez presentaban señales de disfunción cerebral,  detectadas por las pruebas del talón y punta de  pie, Romberg, y  del dedo y la nariz, y posiblemente indicaban edema cerebral prematuro. De este estudio cabe señalar que esto puede asociarse con la EMA grave.

       

        Evaluación y tratamiento del edema periférico en el campo

             Cuando de observa una zona de edema, también deben observarse otras zonas. Si se presenta un edema en la mano, debería controlarse si las hombreras de la mochila están  muy  ajustadas, si   hay prendas constrictivas alrededor de los hombros, brazos o muñecas, y evaluar la exposición al sol y al frío. Debería quitarse  los anillos mientras sea fácil hacerlo. El edema facial debería  tomarse con  mas  seriedad, aunque puede ser  completamente  inofensivo.  La hinchazón de la quemadura solar es obvia. En si, el edema facial no es un indicador para descender. Si los ojos se cierran por la  hinchazón, sin  embargo, puede ser muy serio porque afectará la visión. Entonces se indica un tratamiento con descenso o diuréticos.                                                        

             La diuresis (marcado incremento de la orina) en general comienza al bajar aunque puede demorarse 1 o 2 días. Si el edema es un problema importante, puede administrarse Lasix por vía oral  en  una  sola  dosis  de 40 mg y esto por lo general resulta  suficiente.  Si  fuera necesario, 6 a 12 horas después puede repetirse una dosis de 40 o 80 mg (1 o 2 tabletas). El edema de pierna puede tratarse elevando el pie a un punto sobre el corazón. Por ejemplo, coloque al  paciente boca abajo con los pies sobre una roca cuando descansa.  Pueden aplicarse  fajas para ayudar a escurrir el fluido excesivo otra  vez al  cuerpo. Si las botas aprietan (y por lo tanto hay  posibilidades de riesgo de congelamiento) o es imposible calzarse, se indica Lasix en la misma dosis mencionada, además de las otras medidas nombradas.

             Deben examinarse todas las personas con edema periférico por si presentan edema pulmonar o cerebral y sino se observan estos síntomas podrán continuar con seguridad. Si se observa EPA o edema cerebral (EC), se deberá descender de inmediato. Si se observa EMA leve (no EPA o EC), entonces la gravedad de los síntomas y del edema periférico determina el tratamiento, si fuera necesario. No debe aconsejarse a la gente que dejen de ascender o que bajen solo a causa de un edema periférico  sin  complicaciones.

       

        Clasificación de la EMA y tratamiento

             No existe un sistema de graduación o una nomenclatura  estándar comúnmente  aceptados o con los que concuerden los que  estudian  el  tema, lo  cual  acarrea  problemas obvios.  Encuentro  útil  intentar dividir la EMA en tres categorías: leve, moderada y grave. Otros tal vez no. Lo que es importante es saber diferenciar la enfermedad  de  montaña menor e inofensiva de las formas serias y amenazadoras.

 

        EMA leve                              

             Por   EMA  leve  se  entiende  la  presencia  de   unos   pocos síntomas, que  son más una molestia que una enfermedad  amenazadora. Por ejemplo, el dolor de cabeza leve, un poco de insomnio y anorexia y falta  de aire al hacer ejercicio. A este grupo de síntomas (que  es la  presentación más común) también lo llamo "sentir la altura".  La  mayoría de las personas con EMA leve puede seguir el ascenso, tal vez medicados para reducir los síntomas. En vez de tomar muchos remedios para los distintos síntomas, como ya se comentó, puede ser más seguro  y  efectivo tomar uno solo: Diamox (ver Diamox). Al auxiliar  en  la  aclimatación  (probablemente al producir un aumento en  la  respiración), ayuda a suprimir la causa del problema mas que solo a tratar los síntomas. Sin embargo, los síntomas desaparecerán espontáneamente en 24 a 48 horas. La EMA leve deberá tomarse como una advertencia de que se necesita mas tiempo de aclimatación, y es mejor parar y  quedarse  otro  día  o una noche mas aclimatando si  es  posible.  Esto  impedirá la progresión a la EMA moderada. La gente que tolera  menos los síntomas por lo general necesitan bajar solo 200 a  300  metros para aliviarse, y luego pueden reascender al día siguiente.

       

        EMA moderada

             La  EMA  moderada es una progresión de los síntomas  hasta  el  punto  de  convertirse  en molestia. El dolor de  cabeza  puede  ser severo  y  solo  en parte lo alivia la aspirina o  la  aspirina  con         codeína, si lo alivia algo.

             Además, a menudo se observa lasitud, debilidad, perdida del apetito  tal vez con nausea y dificultad con la coordinación.  Durante  el  descanso puede faltar el aire. En este estado  usualmente  hay  un  reducido volumen de orina.

             Este  es  el estado en que la EMA debe reconocerse  y  tratarse correctamente  para  evitar una  verdadera  tragedia.  Prácticamente todos los casos de enfermedad de montaña severa presentan precedidos por la forma moderada recién descripta.  Los  individuos estoicos pueden dejar de mencionarles los síntomas a sus compañeros o incluso  intentar ocultar o negarlos. En general, ellos son a quienes  después habrá que bajar o quienes mueren en la montaña.

             Aquellos  con  enfermedad de montaña moderada  deben  dejar  de  ascender.  Aunque  uno sea lo bastante fuerte  como  para  seguir, el juicio  y la coordinación a menudo están dañados, y un terreno  accidentado  se vuelve peligroso para la persona enferma así  como  para  sus compañeros. Si después  de unas pocas horas (o de la noche si se acampo) no hay mejorías, entonces es necesario descender. En  realidad, cuanto antes descienda más rápido se curará. Si  se  presenta ataxia, puede  ser necesario un descenso mas largo para cuidarse.  De otra manera, 300 a 600 metros son en general adecuados. Si se  desciende al  principio del curso de la EMA moderada, a menudo se  puede         volver a subir después de curarse en 2 o 3 días. Si por alguna razón el  descenso  es  impracticable  o  imposible, debería  suministrarse oxigeno si hubiera.

             Se puede aplicar Lasix en una única dosis de 80 mg por vía oral o de 40 mg por inyección intramuscular o endovenosa. Deberían suministrarse  fluidos  por  boca simultáneamente para  evitar  la  grave deshidratación del Lasix. Si se presenta ataxia, puede suministrarse dexametasona (ver Edema cerebral).

 

        EMA grave

             Esto es esencialmente la presencia de edema pulmonar y/o cerebral fulminantes. Esta categoría obviamente se superpone con la  EMA moderada. Solo es una cuestión de graduación de los síntomas de  EMA moderada a EPA o ECA, aunque algunos opinan que el EPA es una entidad aparte de la enfermedad de montaña. La discusión es irrelevante para nuestros fines actuales. Tomemos primero el edema cerebral.

             A  menudo se deja sola a la víctima de edema cerebral porque se supone que esta cansada e irritable, o quizás deprimida. Todo lo  que hay que hacer para diagnosticar es la prueba del talón y pie o la de Romberg (ver Ataxia). Incluso una lasitud grave sin ataxia es suficiente para un descenso obligado.

             Nunca  vimos  convulsiones  (ataques) con  el edema  cerebral, aunque se ha observado. En nuestra clínica, se observaron  distintos tipos de parálisis, que creímos que eran secundarios del edema  cerebral, son parálisis nerviosas del sexto nervio (causando la  perdida total de movimiento del globo ocular) y varias hemiparesias o  hemiplejías (debilidad o parálisis en un lado del cuerpo)

             Un  médico con oftalmoscopio puede diagnosticar el edema  cerebral  observando  tumefacción en el nervio óptico en  el  fondo  del ojo, condición  denominada  papiloma. Los médicos  deberían  efectuar dicho  examen a cualquier persona en la altura con dolor  de  cabeza severo u otros síntomas neurológicos. Así puede hacerse el  diagnostico antes de que progrese más. La ausencia del papilodema en alguien  con  manifestaciones cerebrales de enfermedad de montaña, sin         embargo, no excluye el diagnostico.

 

        Tratamiento

             El  descenso  es la única terapia definitiva. Debe  efectuarse lo más rápido y abajo posible. Tan pronto  como  se reconoce la condición, debe comerzar la movilización. Bajar a alguien en medio de la noche en vez de esperar a la mañana puede salvarle la vida o prevenir un daño cerebral prolongado. La demora de un descenso  para esperar un equipo de rescate, un helicóptero o un doctor es un gran error, suponiendo que el descenso sea posible.

             Si hay oxígeno, debe suministrarse de 4 a 6 litros por minuto, y puede darse durante el viaje a una elevación menor. Recomendamos la dexametasona con la esperanza de que reduzca la tumefacción cerebral, aunque  no se hicieron estudios de su empleo en el CA. La dosis  es  de  10 mg intravenoso al principio y luego 6 mg intravenoso cada  4 horas, si es posible.

             Si  la  evacuación es imposible, puede administrarse  Lasix  en dosis de 20 a 40 mg intravenoso, con una frecuencia que depende de la cantidad de orina, la presión sanguínea y el pulso. Debe evitarse una fuerte deshidratación, como la indicada por una caída en la presión sanguínea y el aumento del pulso.

             Una  cantidad  de estudios recientes demostró  que  el  cerebro puede  tolerar  (sobrevivir)  bajos  niveles  de  oxigeno   en   la  sangre, mientras  la corriente sanguínea sea adecuada. Parece que  la reducción del flujo sanguíneo, debida a la baja presión sanguínea o a la tumefacción cerebral grave, produce lesiones irreversibles.

             También, probablemente el colapso cardiovascular es el  causante directo  de  la  muerte en estos casos, y la  reducción  del  volumen sanguíneo por usar mucho Lasix solo acelerara el proceso.

        Los  diuréticos osmóticos como el Mannital absorben el fluido de un cerebro tumefacto, pero resultan impracticables para el uso de campo y no los analizaremos.

 

        Edema pulmonar de altura  

             El EPA es la forma mas peligrosa de la EMA, porque su  presentación  puede ser maligna o muy aguda. Algunos expertos  informan  que puede  alcanzar una gravedad tal que amanece la vida  en  solo  una cuestión de horas luego de acusarse.

             Esto es cierto porque no se observa lo suficientemente  temprano.  Los primeros síntomas incluyen una marcada falta de  aire  durante  el esfuerzo, durante el descanso, y una capacidad de  ejercicio disminuida. Si se busca, usualmente se observará un aumento del ritmo respiratorio, y  a  menudo  un aumento del  ritmo  cardiaco  (pulso). Nuevamente, es  conveniente comparar con gente sana en la altura.  No es  raro tener respiraciones de 26 por minuto o mayores (después  de un descanso de 10 minutos). A veces sin embargo, el ritmo  respiratorio durante el descanso permanece normal hasta que el EPA se encuentra  mas avanzados. Los primeros síntomas pueden ser una  disminuida tolerancia  al ejercicio, y luego la tos. La tos en general es seca hasta que el curso de la enfermedad esta  avanzado: eso  es, no  hay producción  de esputo. Se presentará tanto en el descanso  como  durante el ejercicio.

             Es raro observar EPA sin otras señales de EMA, en especial dolor de  cabeza, lasitud y volumen de orina reducido, aunque el  EPA  "puro" suele ocurrir. También puede presentarse el edema periférico. En  el curso avanzado del EPA se desarrolla ataxia.

             El  edema cerebral y el EPA en general se presentan  juntos  en las personas gravemente enfermas. Mas de una vez en nuestra zona  se trato a alguien con EPA solo con oxígeno, y no con descenso; y en  las siguientes 8 a 12 horas también desarrollo edema cerebral. El  edema cerebral  puede progresar hasta cerca de la muerte y los pulmones  a veces permanecen limpios. Cabe recordar que la diferencia entre  uno y  otro  no  es en realidad importante ya que  la  trascendencia  es igual:  la  muerte  puede estar a pocas horas y se  debe  actuar  de inmediato. Hay pruebas de que el problema básico de la EMA son  los cambios de fluidos anormales en el cerebro y los pulmones; aunque las        señales   pulmonares   o  cerebrales  pueden   dominar   el   cuadro  clínico, probablemente ambos estén involucrados.

             La forma más fácil de detectar el EPA prematuro es auscultar el  pecho  con el estetoscopio. La acumulación de fluidos  produce  unos "sonidos"  que se parecen a los que resultan de frotar un mechón  de  cabellos  entre  los dedos cerca del oído. Los guías de  montaña  y  patrullas de rescate profesionales deberían recibir entrenamiento en el uso del estetoscopio.

             En  un estudio efectuado sobre 200 excursionistas  que  pasaron por Pheriche, 48 de ellos (23 por ciento) presentaban estos sonidos. Aunque en algunos podían deberse a otras causas, nos indicaron que un gran numero de gente en altura presenta un exceso de fluidos en  los pulmones.  Sin  embargo, no siempre se asociaba con EPA o EMA  y  entonces no recomendamos que la gente descienda solo por  unos  pocos  sonidos  sin otros síntomas. Esta gente, igualmente, deberá  ser  bien observada mientras sigue ascendiendo.

             Parece ser que en un gran numero de visitantes a altura  puede presentar  un grado muy leve de edema pulmonar y están en un  estado dinámico de equilibrio, por así decirlo,entre la acumulación de  fluidos en  los pulmones y la eliminación de ese fluido a  los  tejidos sanguíneos. Cuando el equilibrio se perturba, por razones que aun  no comprendemos, la acumulación de fluidos progresa y el resultado es el EPA. Esta teoría todavía debe ser probada.

             En los casos avanzados, hay tanto fluido en los pulmones que  se puede oír un sonido gorjeante sin estetoscopio. En este punto también  se  presenta usualmente mucho esputo rosáceo o color  óxido.  Se  desarrolla cianosis (coloración azulada o gris-azulada en los labios y  unas) a medida que el EPA progresa y el oxígeno en la  sangre  se torna  peligrosamente  bajo. El color de uñas del  paciente  siempre debe  compararse  con  el nuestro, y preferiblemente a  la  luz  del día, fuera  de la carpa (la cianosis también puede detectarse  en  el edema cerebral).

             La  diferencia entre el EPA y la infección de pecho  puede  ser muy  difícil.  En realidad pueden presentarse ambas. Parece  que  la infección de pecho (neumonía o bronquitis) predispone el  desarrollo del EPA. El mecanismo es desconocido pero es probable que incluya un incremento  en  la gravedad de la hipoxia (oxigeno  de  los  tejidos bajos). Con la infección de pecho, en general hay esputo verde o amarillo  verdoso. La fiebre es común en la infección y en el  EPA.  Es raro que este último se presente debajo de los 3000 metros.

             El  sujeto con EPA se presenta mucho mas enfermo con el  transcurso  de  las horas si sigue subiendo y desarrolla  otros  síntomas como la ataxia. Se oye respiración sibilante tanto en la  bronquitis         como en el EPA. También se oyen ruidos de fricción en la neumonía y el  EPA. La neumonía y la bronquitis evolucionan con menor  rapidez. Ya que pueden presentarse tanto la infección como el EPA, se indicará el descanso si hay dudas sobre el diagnostico correcto.

             El EPA típicamente mejorará rápidamente con un descenso de  300 a  500 metros, mientras que no sucederá lo mismo con la infección  de pecho. La regla es la siguiente: cuando existan dudas !BAJE!

 

        Tratamiento

             Es  una condición mucho mejor prevenida que tratada. Hay  tres reglas de tratamiento: (a) descenso; (b) descenso; (c) descenso. Si se detecta  lo suficientemente temprano, una pequeña pérdida de  altura produce  una gran mejoría. Cuanto mas grave es el EPA, más habrá  que descender para curarse.

             En  nuestra  experiencia  de más de 100 casos, sólo  dos  no  se recuperaron  luego  de descender 1000 o menos metros. Si  hay,  debe suministrarse  oxígeno  de  4  a 6 litros  por  minuto  mientras  se desciende. No empleamos Lásix para el EPA a menos que deba demorarse  la bajada. En ese caso, suministramos 40 a 80 mg intravenoso; también puede suministrarse oralmente.

             Hay  discusión sobre el empleo del Lasix en el EPA, y no se  ha estudiado su efectividad en el EPA. No se indica el digitalis ya que se  ha demostrado que la función cardíaca es normal. Puede  suministrársele sulfato de morfina en pequeñas dosis de 5 a 10 mg  intravenoso o intramuscular a un paciente gravemente enfermo que por alguna razón no puede ser evacuado de inmediato. Los esferoides no tuvieron resultados.  Los  japoneses usan acetazolamida (Diamox)  en  500  mg         intravenoso o intramuscular cada 8 horas en el tratamiento del  EPA.  No hay estudios disponibles sobre su efectividad.

             Cabe   destacar  que  los  estudios  del  Perú  y  Leadville, Colorado, demostraron  que el EPA es más común en los habitantes de altura bien aclimatados que bajan por períodos de unos pocos días  a  algunas semanas, y luego regresan a sus alturas habituales en  forma  abrupta  (es interesante notar que no observamos esto en Nepal).  El doctor  Haltgren  demostró  que en esas personas el  descanso  y  el oxígeno, y en los casos leves solo el descanso, son suficientes como tratamiento. Sin embargo, nos parece que estos casos no son  exactamente lo mismo que los visitantes de altura, para quienes recomendamos una terapia mas agresiva, i.e. el descanso.

             Ya  que muy pocas veces se dispone de oxígeno, y cuando hay  es  muy  valioso, y como puede o no ser en verdad efectivo,  no  dudamos sobre la importancia del descenso, que siempre es efectivo. Mientras que  en  el pasado era de rutina recurrir al  helicóptero  para  las víctimas  del  EPA,  con una espera mínima de 24 horas,  ya  no  lo hacemos porque  en 8 a 12 horas podemos bajar a alguien 1000  metros en ya o cargándolo, suministrando oxígeno durante el viaje si fuera necesario. (Este método también salva a la víctima del  considerable gasto del viaje en helicóptero).

             Se  indican  antibióticos cuando: (a) también puede  haber  una infección de pecho y (b) la evacuación se demora y hay posibilidades de  que se desarrolle una infección superpuesta. Se pueden  administrar penicilina, ampicilina, tetracilina, o eritromocina en dosis de 250 mg, cuatro veces por día.

             Se  han aconsejado los instrumentos de respiración  de  presión positiva. El concepto ha demostrado ser útil en el edema pulmonar por otras  causas  a  nivel del mar, aunque se  desconoce  el  mecanismo exacto  de  su efecto. Sin embargo, rara vez se  dispone  de  dichos instrumentos  y su uso podrían demorar el descenso. Este método  aun no fue probado en el campo, y no es recomendado.

             Una persona que ya sufrió EPA es mas pasible que otras de volver a sufrirlo nuevamente, en especial si alcanza la misma altura con el mismo  ritmo de ascenso. Aunque si se va mas despacio  puede  prevenirse que vuelva a suceder. El Diamox también puede ser efectivo  en la  prevención (ver la sección sobre Diamox). Tuvimos dos  casos  de individuos  con EPA  que bajaron para recuperarse y regresaron a  la altura  inicial  sin problemas. Sin embargo, cuando  siguieron  para arriba, el EPA volvió a presentarse.

   

        Equilibrio de fluidos en altura

             El  descenso  de la humedad relativa del aire frío y seco  del ambiente  de montaña, en combinación con rigurosos ejercicios,  produce una marcada pérdida insensible de fluidos. Los pasajes respiratorios humedecen todo el aire inhalado pero no recuperan la  humedad del aire exhalado. Así se pueden perder diariamente 1 a 2 litros  de agua (sin sal) a moderada altura. Es mucho peor en alturas  extremas  (mayores de 6000 metros). El sudor también es más libre  en  el aire  seco (con perdida de sal). La reposición de  fluidos  adecuada puede  ser difícil por falta de agua por encima de las nieves  eternas,  terrenos áridos, nauseas, etc. Debería evitarse el jadeo o  la respiración  excesiva de un ritmo muy rápido. El reflejo de la sed  puede estar disminuido en la altura, de modo que uno progresivamente se deshidrata más o menos que haga un esfuerzo consciente para beber una gran cantidad de fluido. Una forma de medir la deshidratación es controlar el volumen de orina. Escasas cantidades de orina  amarilla oscura  indican deshidratación. Cuanto mas claro es el color  y  con  más frecuencia se orina, mejor es el estado de hidratación.

             La gente con exposición inicial a altura, si van a  aclimatarse bien  parecen experimentar una diurésis. Así deponen más orina y  de un color mas claro. Este es el resultado de cambios de fluidos  que ocurren  en el cuerpo, cuyas causas aun no comprendemos. Parece  que los que probablemente se aclimataran mal, no presentan esta diurésis espontánea.  Pueden  orinar tanto como a baja altura o a  nivel  del mar.

             Cuando el EMA se desarrolla en estas personas,  presentan  una real  antidiurésis. La orina escasea y pueden presentar  señales  de una  excesiva retención de fluidos, como el edema periférico, EPA  o ECA. De este modo, el volumen de orina se convierte en un importante indicador de buena o mala adaptación a la altura.

             La  Asociación  de Rescates Himalayana recomienda a  todos  los  excursionistas y escaladores que beban la cantidad que sea necesaria para  mantener una orina clara y copiosa (por lo menos, un  litro  y medio  por día). Descubrimos que esto es efectivo para ayudar a  la aclimatación, aunque el mecanismo exacto es incierto. Puede ser  que la  deshidratación  agrave  la tendencia hacia el  EMA.  En  verdad, algunos  de los síntomas de la EMA pueden en realidad deberse  a  la deshidratación, que puede producir nauseas, vértigo y debilidad.  Es importante  saber que las personas con volumen de orina reducido  no lo  tienen  por  deshidratación de beber poco fluido  sino  por  una verdadera  antidiuresis  de (o que causa) EMA. Así al  recomendar  a  todos  que  estén bien hidratados, el síntoma del volumen  de  orina reducido se vuelve mas significativo y también mas obvio.

             Las  señales clínicas de la deshidratación que  deben  buscarse incluyen la garganta y lengua secas, piel seca y cambios de  postura del  pulso  o  la presión sanguínea. Para  detectar  estos  cambios, acueste  al  paciente  y que descanse unos minutos.  Tome  el  pulso palpando  una  arteria  (la arteria radial de la muñeca  es  la  mas (fácil)  y contando el numero de pulsaciones en 30  segundos.  Multiplique  los  tiempos por 2 para tener el pulso de un  minuto.  Luego  haga  que  la persona se sienta con las piernas colgando  o  que  se  pare;  espere 30 segundos y tome el pulso otra vez. Si el  pulso  en posición  vertical es 20 por ciento mayor (en general, 15 latidos  o mas diferencia), la persona esta considerablemente deshidratada.  La aplicación  de  Lásix en esta situación podrida  ser  desastrosa, al        convertir a alguien que aún esta bastante fuerte para caminar en  un caso inservible. El problema es que la víctima de EMA puede tener un bajo volumen sanguíneo, como lo demostraron los cambios de  postura, e incluso presentar edema del cerebro y los pulmones. En esos casos, administramos fluidos oralmente o intravenoso y también damos Lasix. No  debe darse Lasix a una persona deshidratada que no  puede  beber fluidos.

             Las  tabletas de sal son en general innecesarias, al  menos  en nuestra zona. El sudor excesivo, sin embargo, puede llevar a  pérdidas de sal y agua que provoquen una reducción del volumen. La  mejor manera  de  prevenirlo  es con el control del sudor  y  tomando  los fluidos adecuados. No se debe ser haragán y negarse a parar un  poco y quitarse una capa de ropa si fuera para reducir el sudor. Se puede fijar un ritmo que reduzca la producción de calor total.

             La presencia de excesivo sudor y deshidratación, además de  los fluidos (uno o dos litros) pueden administrarse tabletas de sal, una cada cuarto litro de agua. Igualmente, si la gente necesita más sal, en general se agregará más a la comida.

             Tuvimos un ingeniero en petróleo norteamericano que  vivía en Indonesia y estaba acostumbrado a usar tabletas de sal cuando realizaba ejercicio en los trópicos. También las usaba en los  Himalayas, ocho  por  día, aunque su sudor era mínimo. Sus  compañeros  también vivían  en Indonesia, pero se habían dejado las tabletas de  sal  en  casa. Estuvieron 10 días sobre los 4000 metros, cruzando  pasos de  5500 metros. Todos se sentían mas fuertes y mejor aclimatados  a       cada  día, excepto el ingeniero, quien de a poco se deterioró  hasta que sus amigos lo bajaron para revisarlo. !Presentaba edema pulmonar leve!

        La  sal  excesiva sin duda había causado una  retención  excesiva  de fluido. Dejo las tabletas de sal y subió a mayor altura sin  sucesivos problemas.

             Recomendamos  a la gente que evite la sal de más antes  de  una ganancia  de  altura.  La mayoría de las comidas,  en  especial  las procesadas, tienen más que lo suficiente.

 

        Prevención de la EMA

             Se  previene la EMA mucho mejor de lo que se la trata.  Existen buenas  pruebas  de que las simples medidas preventivas  pueden  ser efectivas. En la región del Monte Everest, en el Monte Reyna y en el Mc  Kinley la incidencia de muertes y evacuaciones por EMA grave  se redujo  notoriamente en los últimos años. En 1975, en aquellas  personas  que volaron hasta 2900 metros y luego empezaron a caminar  al campamento base del Everest (5300 metros), la incidencia de EMA  fue del  69  por ciento. Dos años después de una  campana  de  educación preventiva  de  la Asociación de Rescate Himalayana,  la  incidencia había bajado al 43 por ciento. El número de muertes de  excursionistas  por EMA bajo de 3 o 4 por año a ninguna en 1977, 1978  y  1979. Aquí  se  presentan estas mismas  recomendaciones  preventivas,  con ligeras modificaciones.

 

        * Ascenso graduado:

             Aquellos  individuos susceptibles a la EMA, cuanto  más  rápido sea el ritmo de ascenso, es mas probable que desarrollen los  síntomas. Antes de exponerse a la altura, no hay manera de saber o predecir el rendimiento en altura. Aquellos que andan bien en altura,  es probable  que  anden bien de nuevo, con el mismo ritmo  de  ascenso. Aquellos  con exposiciones repetidas, en verdad parecen  andar  cada vez  mejor. Sin embargo, si no se toman cuidados y se  sube  rápidamente  a altura, se conocerá el umbral de la EMA. Luego  nuevamente, las diferencias de hidratación, esfuerzo, dieta, etc., pueden alterar  la  susceptibilidad a la EMA en cualquier exposición.  Para  los recién llegados a la altura recomendamos:

         -No vuele o viaje en vehículos a la altura. Empiece debajo de   los 3000 metros y suba a pie.

         -Si  va a la altura en formas pasiva, no se esfuerce o  suba  más durante las primeras 24 horas.

         -Una  vez  arriba de los 3000 metros, limite la  ganancia  neta  de altura (la altura a la que debe dormir) a 300 metros por día.

         -Transporte arriba y duerma abajo. Es mejor ir un poco mas alto  de la  altura  para dormir y después descender en vez de  dormir  a  la  máxima  altura alcanzada ese día. Por ejemplo, acampe en los  valles en vez de en los altos filos entre los valles mientras se aclimata.

         -Tome  una noche de "aclimatación" cada 1000 metros de ganancia  en  elevación  a  partir de los 3000 metros mas o menos  (entonces  cada  tres  días  mientras sigue subiendo). Esto significa  dormir  en  la misma  altura dos noches consecutivas. Puede pasarse  descansando  o caminando  por un filo, bouldereando o haciendo lo que sea,  depende de como se sienta. La gente con síntomas de EMA debería descansar.

             Aún aquellos con una considerable experiencia en altura se  les aconseja seguir estas recomendaciones para obtener el máximo beneficio  de  la aclimatación. Puede significar la diferencia  entre  una lucha  marginalmente disfrutable y un viaje  confortable,  completamente disfrutable (y seguro) ?Por que sufrir?.

             Cuando  se va a una cumbre, un paso, o la parte mas alta de  un filo,  etc., pueden hacerse ascensos mucho mas largos en el día  con la certeza de que se descenderá en el día y en realidad no se dormirá a más de 300 a 500 metros mas alto que la noche previa. Lo crítico es la altura a la que se debe dormir. Así, por ejemplo, El  Monte Rainier  puede escalarse desde una altura de dormir de  3000  metros hasta  la cumbre (4400 metros) y regresar abajo en un largo día.  Si  se  tuviera que dormir en la cumbre, el riesgo de EMA seria  elevado sin  un campamento intermedio. Una vez aclimatado (después de una  o  dos semanas en altura, lo cual depende del individuo), puede ascender 1000 a 1500 metros fácilmente en el día, excepto a extrema altura (arriba de 6000 metros).

 

        * Prevención de la deshidratación

             Como  ya se indicó, recomendamos a todos que beban los  fluidos necesarios  para mantener una orina clara y copiosa. El  volumen  de  orina  reducido frente a la ingestión adecuada es una señal de  mala aclimatación.  El  mecanismo que aquí opera es poco  comprendido,  y admitimos  que la evidencia para nuestra recomendación es mas anecdótica que establecida científicamente (ver Equilibrio de los  fluidos de altura). De cualquier manera, encontramos que esta recomendación es muy útil.

       

        * Evitar el sobreesfuerzo

             Recomendamos  cuidarse  de  no sobresforzarse  en  altura.  Las mochilas deberían ser más livianas que el peso usual a baja  altura. Debe  emplearse  el  paso descansando  cuando  se  suben  pendientes fuertes. El jadeo o la falta excesiva de aire, o el pulso  galopante (mayor  de 135 o 145) son señales para andar mas despacio o parar  y descansar. Un tiempo de recuperación prolongado para que el pulso  y la  respiración  vuelvan  a lo normal puede  indicar  edema  pulmonar prematuro.

       

        *Dieta rica en hidratos de carbono

             Recomendamos una dieta muy carbohidratada. Hay muchos  estudios de  humanos  y animales que demuestran que se  alcanzan  niveles  de oxígeno  sanguíneo  más  altos durante los primeros  pocos  días  de  exposición a la altura con una dieta de 70 a 80 por ciento de hidratos de carbono. También se comprobó que esa dieta reduce los  síntomas de la EMA. Además, muchas expediciones y estudios indicaron  que las  comidas grasosas no son apetecibles en alturas mayores de  5000         metros. Aunque, con una prolongada estadía en la altura es  probable que  el poco apetito con el subsiguiente bajo ingreso de  energía cause un deterioro físico completo y así el numero total de calorías resulta  mas importante que la proporción de hidratos de  carbono  y grasas.  Es por ellos que el gusto de la comida se vuelve un  factor crucial.

       

        *Medicaciones

             No  hay medicaciones que recomendemos para prevenir la EMA.  En realidad,  creemos mucho que la medicación con este propósito  puede ser  perjudicial,  tanto por los efectos colaterales y  por  dar  un falso  sentido de seguridad. Cada nacionalidad de  excursionistas  o escaladores que pasa por Pheriche tiene su profilaxis química  favorita. Ninguno fue sometido a estudios controlados excepto dos diuréticos: la fursemida (Lasix) y la acetazolamida (Diamox).

             El  Ejército  de la India obtuvo excelentes resultados  con  la fursemida para prevenir EMA pero a otros investigadores les resulto inefectiva y, en realidad, perjudicial. El Lasix es un diurético muy        potente  que funciona aumentando la excreción de sal por el  riñón.  Cuando la sal es excretada, sigue el agua. No debería usarse en cualquier circunstancia, y preferiblemente solo por personas  experimentadas o médicos. Creemos que no debe usarse en la profilaxis.

             La acetazolamida (el Diamox), como ahora se reconoce, reduce la incidencia y la severidad de la EMA (y ahora también lo usamos  para tratar  la EMA leve). Esto se determinó estadísticamente  sobre  una gran cantidad de gente. Para un individuo dado, de todas maneras, la medicación  de  ningún  modo debería tomarse como  una  garantía  de librarse  de  la  EMA. Se observó enfermedad de  montaña  grave,  en personas que tomaban Diamox.

             Hasta  hace poco se creía que para una efectiva prevención,  el Diamox debía tomarse uno o dos días antes de ascender. Ahora sabemos que  trabaja muy rápido y no tiene que comenzarse hasta el  día  del ascenso o aún después de llegar a la altura. El Diamox puede tomarse los primeros días en altura y después suspenderse, o seguirlo  hasta alcanzar la mayor altura. Si se presentan síntomas de EMA cuando  se suspende  la medicación (como se informó en dos ocaciones en  el  Mc Kinley), debería recomenzarse de inmediato.

             La  dosis  es de 250 mg (una tableta) dos veces  por  día.  Los efectos colaterales que mas se observaron son insensibilidad y  cosquilleo  en los dedos de los pies y las manos, en la cara  (se  cree         que se relaciona con la acción directa en los nervios periféricos) y un  incremento  en el volumen de orina, puede tornarse  en  inconveniente  considerable en condiciones extremas (recomendamos las  cantimploras o las latas de boca ancha como envases para la orina en la carpa).  Algunas personas presentaron flojedad o depresión  leve  al tomar Diamox.

             El mecanismo exacto de beneficio es desconocido. Es un diurético leve. Acidifica un poco la sangre, permitiendo una mayor  hiperventilación  (y subir el contenido de oxigeno sanguíneo y  pulmonar) sin experimentar los síntomas de la hiperventilación. También disminuye la presión de fluido cerebroespinal, retardando su formación  y recientemente se demostró que es un estimulante respiratorio durante el sueño en altura (Sutton et al.,1979). Esta última  acción  puede ser la mas importante. Aun debe probarse.

             Como  se puede apreciar es una droga potente y no  debería  tomarse  a la ligera. Por lo tanto, no se  recomienda  rutinariamente. Sin  embargo, hay dos indicaciones para su uso como prevención.  Una es  en  la situación de la persona o el grupo de rescate  que  deben transportar abruptamente a la altura. En dicha situación úsense  250 mg cada 8 horas. Si existe posibilidad de quedarse en altura por  la noche,  también debería transportarse un suministro de oxígeno  adecuado.  La segunda indicación es para la persona que  siempre  sufre EMA, incluso con un ascenso graduado y siguiendo las medidas preventivas indicadas. Dicha persona es mas susceptible a la EMA que otros por las características fisiológicas individuales. Para esta  gente, el Diamox puede ser una alternativas a dejar la montaña en favor  de las playas.

             El  carbonato  de sodio-hidroxido de aluminio (el  Rolaids)  se indica como profilaxis para la EMA (Penberthy,1977). Esta incorporado  a un  programa  de prevención de cuatro puntos destinado  a  los         escaladores del Monte Reinier que incluye: (a) hidratación adecuada;  (b)  alta ingestión de hidratos de carbono mientras se  escala; (c) Rolaids para mantener el PH de la orina en 5.5 a  6.5  (ligeramente         ácido) y (d) regular el ritmo de la escalada para mantener el  ritmo  cardíaco (pulso) por debajo de los dos tercios del máximo. Es  opinión  del  presente autor que un programa de este tipo  en  el  monte         Reinier tiene un valor obvio en la prevención de la EMA, incluso sin empleo del Rolaids. No se estudio en forma controlada el empleo del Rolaids y aunque no se observan efectos colaterales negativos en las dosis recomendadas, no recomendamos su empleo como profilaxis de  la  enfermedad de montaña.

             Otra  drogas como la cocaína, el metoxamato (Lucidril) y  otras que de vez en cuando se mencionan en la literatura médica o en la no especializada  tienen un valor no probado y posiblemente  pernicioso. Parece  poco probable que la marihuana en dosis comunes tenga  algún efecto en la EMA o la aclimatación aunque no fue estudiado.      

             Se cree que el alcohol excesivo (la borrachera) es perjudicial. Las  dosis altas producen deshidratación y también puede  contribuir  al edema cerebral. Se demostró que en los perros aumenta la  presión en la arteria pulmonar a una altura simulada, lo que podría  agravar una hipoxia y posiblemente contribuir al edema pulmonar. La  sabiduría  popular sherpa dice que nunca hay que emborracharse durante  la primera noche en la altura.

             Aunque no existen estudios sobre los efectos del cigarrillo en la  EMA,  se  sabe que la pequeña cantidad de  nonoxido  de  carbono inhalada  al fumar puede interferir con el sistema de transporte  de oxígeno.  Los estudios de Pheriche demostraron que no  se  registran diferencias  en  la incidencia de EMA entre los fumadores y  los  no fumadores,  pero  el número de fumadores ha sido muy  reducido  para llegar a conclusiones sólidas.

 

        Hemorragia retinal de altura (HRA)

             Las hemorragias retinales son zonas de la retina donde sangro, produciéndose  una decoloración roja oscura de tamaño  variable.  En general,  están  mas cerca de las arterias que de las venas,  y  por suerte se encuentran solo pocas veces en la mácula, el centro  principal de la visión.

             El  Dr. Charles Houston fue el primero en observar la  HRA,  en  1968.  La observó en pacientes que participaban en su estudio de  la fisiología de altura en el Monte Logan, a una altura de 5200 metros. Desde entonces hubo numerosos informes en la literatura médica y  de escalada y también una cantidad de investigaciones. La causa exacta, sin embargo, aun es un misterio. Existen pruebas recientes de que la HRA  puede  guardar  relación con la disminución  del  contenido  de oxígeno sanguíneo durante el sueño.

             Cuando  se  duerme encima de los 5200 metros son  muy  comunes, observadas  en el 30 al 60 por ciento de los sujetos estudiados.  En alturas mas bajas, como en Pheriche (4240 metros) son menos  comunes pero mas tendientes a ser asociadas con la EMA. Las HRA  desaparecen por  completo en una semana a unas pocas semanas, lo que depende  de su tamaño y profundidad. Rara vez afectan la visión  subjetivamente, aunque con un buen control pueden observarse defectos menores.

             Las  hemorragias retinales sin síntomas no son un  índice  para descender y no pueden detectarse sino con la oftalmoscopía, que  requiere un instrumento especial y cierto aprendizaje. Los cambios  de visual persistentes en la altura pueden deberse a hemorragias  retinales o a edema retinal o a problemas detrás de los ojos, eso es, en el  cerebro. Los síntomas como la visión doble o las manchas  ciegas notables son indicadores del descenso inmediato y en general  empiezan  a aclararse rápidamente en alturas mas bajas. La borrosidad  de  la  visión es relativamente común, puede que sea por el edema de  la retina y se aclara al bajar.

             En  nuestra región, la HRA es mas común en las mujeres. En  una expedición  al Everest se observó que es mas común en  los  principiantes del deporte mientras que es poco común en los escaladores con exposiciones repetidas. Debe investigarse mucho más para  determinar la susceptibilidad, la patofisiología y la verdadera importancia  de la  HRA. Pensar que lo mismo que vemos sangrar en la retina  también puede estar sucediendo en el cerebro es en verdad un juicio  razonado.

       

        REFERENCIAS

             CARSON,R. Y EVANS,W.: "Sintomatologia, patofisiologia y  tratamiento de  la  enfermedad  de  montaña  aguda"  -  Federation   Proccedings 28:1085-1091 ,1969.

            HACKETT,P.  Y  RENNIE,D.:  "Enfermedad de montaña  aguda"  -  Lancet  1:491, 1977.

            HACKETT,P. Y RENNIE,D.: "La incidencia, importancia y profilaxis  de la enfermedad de        montaña aguda" - Lancet 2:1149-1155,1976

            KING,A. Y ROBINSON,S.: "Dolor de cabeza vascular de la enfermedad de montaña aguda" -             Medicina Aerospacial 43:849,1972.

            SINGH et al.: "La enfermedad de montaña aguda" - New England Journal of Medicine   280:175,1969.

            SUTTON,J.  et al.: "Efectos de la acetazolamida durante el sueno  en altura" - New England     Journal of Medicine 301(24):1329-1331,1979.

               

        LECTURA SUGERIDAS

            HEARTH,D. Y WILLIAMS,D.: "Man at high altitude" - Churchill  Livingstone, London and New York,1977

            WILKERSON,J.:  "Medicine  for mountaineering"  -  The  Mountaineers, Seattle,1975.

            HOUSTON,C.:  "Altitude  illness - 1976 version"  -  American  Alpine Journal 50:407-415,1976.

            HOUSTON,C.: "Altitude illness-Recent advances in knowledge" - American Alpine Journal       53:153-159,1979.

                    HOUSTON,C.:  "High  altitude sickness" - Backpacker  Magezine  No27, June-July,1978.

            RENNIE,C.: "See nptse and die" - Lancet,november 27,1976.      

       

 

 

 

N. del T.:Las palabras en bastardilla corresponden a las  remarcadas

del original en ingles.

       

 


             

        

       APÉNDICE: MEDICACIONES PARA USAR EN EL TRATAMIENTO DE LA EMA

       

 


       

        Droga: OXIGENO

        Indicaciones: Dolor de cabeza agudo. Insomnio grave en altura extre-

        ma. Cianosis. Edema pulmonar o cerebral.

        Dosis:  6  litros por minuto inicialmente. Luego  de  mejorar  puede

        reducirse  a 2 a 3 litros por minuto. Suministre lo suficiente  para

        mantener  bien el color del paciente. No demore el descenso  por  el

        oxígeno.

        Efectos colaterales: Sin efectos adversos. Debe tener una mascarilla

        que calce ajustada. La bolsa de reserva de oxigeno es útil.


        Droga: ACETAZOLAMIDA (Diamox)

        Indicaciones: Para prevención (ver el texto). Para tratar EMA.

        Dosis: 250 mg (1 tableta), 2 veces por día desde el primer día de la

        exposición  y seguir de 3 a 5 días en altura o hasta que se  alcanza

        la altura mas elevada.

        Para tratar el EMA, 250 mg 2 o 3 veces por día.

        Efectos  colaterales: Comunes: hormigueo en las manos,  pies,  cara,

        orina  aumentada.  Ocasionalmente:  hace que la  cerveza  tenga  feo

        gusto.


        Droga: ACETAMINOFENA (Tilenol)

        Indicaciones: Dolor de cabeza

        Dosis: 500 a 650 mg cada 3 a 4 horas, según necesite.

        Efectos colaterales: Pocos comunes con dosis correctas.


        Droga: ASPIRINA

        Indicaciones: Dolor de cabeza, fiebre.

        Dosis: 500 a 650 mg cada 3 a 4 horas, según necesite.

        Efectos colaterales: Ocasionalmente irritación de estomago.


        Droga:CODEINA

        Indicaciones:Dolor de cabeza

        Dosis:15  a 30 mg cada 3 a 4 horas, según necesite; mejor  tomar  en

        combinación  con  dosis usuales de acetaminofena o aspirina.  Si  se

        requiere continuamente por mas de 24 horas, se indica el descenso.

        Efectos colaterales:Ocacionalmente irritación de estómago. Es  común

        nausea,  constipación,  somnolencia. Ocasionalmente  agitación.  NO

        MEZCLAR CON ALCOHOL.


        Droga:DEXAMETASONA (Decadron)

        Indicaciones:Edema cerebral

        Dosis:IV o IM, 10 mg al principio, luego 6 mg cada 6 horas IV o  IM.

        Siga  hasta que el paciente mejora. No demore el  descenso.  Reducir

        dosis gradualmente durante dos días antes de cortarla.

        Efectos  colaterales:Muchos efectos colaterales con uso  prolongado.

        Pocos si se usa menos de 3 a 4 días.


        Droga:DIAZEPAN O FLUROZEPAN (Valium o Dalmane)

        Indicaciones:Para el insomnio

        Dosis:Valium: 5 a 10 mg a la hora de acostarse. Dalmane: 15 a 30  mg

        a la hora de acostarse.

        Efectos colaterales:Ocasionalmente sensación de resaca a la  mañana.

        Con sobredosis produce ataxia. NO MEZCLAR CON ALCOHOL.


        Droga:FURSEMIDA (Lasix)

        Indicaciones:EMA moderada, edema pulmonar (a veces), edema periférico (ver texto)

        Dosis:40 a 80 mg oralmente IM o IV (ver texto)

        Efectos colaterales:Comunmnete debilidad, deshidratación. Ocacional-

        mente  baja  presión sanguínea. Se recomienda solo para  uso  médico

        excepto en el edema periférico.


        Droga:SULFATO DE MORFINA

        INDICACIONES:Edema pulmonar extremo (ver texto)

        Dosis:15 mg IV para adulto promedio

        Efectos colaterales:Comunmente somnolencia, euforia.  Ocasionalmente

        depresión respiratoria, baja presión sanguínea, confusión. Se  reco-

        mienda solo para uso médico.


        Droga:PROMETAZINA (Fenergan)

        Indicaciones:Nauseas, vómitos. Útil para tos nocturna.

        Dosis:25 mg oralmente o intramuscular.

        Efectos  colaterales:Comunmente sequedad de la boca.  Ocasionalmente

        mareos, visión borrosa.

  


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